Myt: Smärta är en indikator på ditt vävnadstillstånd
Fakta: Det finns ingen lika (isomorphic) relation mellan smärta och vävnadsskada (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9)
Smärta är inte ett enkelt meddelande från skadad vävnad, utan en komplex upplevelse som justeras och anpassas av hjärna. Det finns ingen smärta utan din hjärna. Många upptäckter om smärtneurologi har varit otroligt långsamma att nå allmänheten, och tyvärr också långsamma på att nå vårdpersonal, som har ännu mer behov av denna kunskap. Denna kunskap är viktig.
“The amount of pain you experience does not necessarily relate to the amount of tissue damage you have sustained” Lorimer Moseley, Professor of Clinical Neurosciences and Chair in Physiotherapy, School of Health Sciences, University of South Australia
Vårdpersonal behöver lära sig av modern smärtneurologi, så att de kan lämna olyckliga gamla attityder om smärta och kronisk smärta. Till exempel: “om det gör ont, gör det ont eftersom det finns en skada i dina vävnader” eller “nu måste du ta dig samman, det är ju inget fel” om undersökning av patienten visar att det är inte något fel på patientens vävnad. Patienter med akut eller kronisk smärta behöver ett mer uppdaterat perspektiv och en behandling som bygger på modern smärtneurologi och inte gamla myter.
“We have to stop recycling Rene Descartes. That’s my view. As physical therapists, we are no less guilty of recycling Rene Descartes than other biomedically trained people. It’s very tempting for us to see a new discovery and decide that pain is not complex. It’s about the SI joint, the lumbar vertebral discs or the facet joint. I’m here to remind you that pain is very complex” Lorimer Moseley, Professor of Clinical Neurosciences and Chair in Physiotherapy, School of Health Sciences, University of South Australia
Skador och smärta följer inte varandra parallellt (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9), men det är precis vad nästan alla antar. Många professionella kan även om de kanske vet lite om smärtneurologi snabbt glömma hur mycket smärta påverkas av olika faktorer.
“Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage” The International Association for the Study of Pain (IASP)
“Pain is an emergent conscious experience that serves to evoke a behavioural protective response” Lorimer Moseley, Professor of Clinical Neurosciences and Chair in Physiotherapy, School of Health Sciences, University of South Australia
I en review (1) av smärtforskare Ronald Melzack 1999 konstaterar han följande: smärta på grund av en nervskada svarar inte på smärtstillande medel såsom morfin. Lika ineffektiv är den på smärta som orsakas av vävnadsskada. Detta indikerar ett komplext förhållande mellan skada och smärta. Intensiteten av kronisk smärta bär ofta liten eller ingen relation till omfattningen av vävnadsskada eller en annan patologi.
“There is not an isomorphic relationship between pain and nociception, nor between pain and tissue damage“ Dr. Ronald Melzack Ph.D, coauthor of Wall and Melzack’s Textbook of Pain, and The Handbook of Pain Management
“Nociception is clearly not the same as pain” Lorimer Moseley, Professor of Clinical Neurosciences and Chair in Physiotherapy, School of Health Sciences, University of South Australia
Professor Lorimer Moseley skriver i sin bok Explain Pain (2): “smärta uppstår oftast när kroppens larmsystem varnar hjärnan om en faktisk eller potentiell vävnadsskada.” Men detta är bara en del av en större berättelse. Smärta involverar alla kroppens olika system och
inträffar som en reaktion riktad mot att skydda och läka sår. Smärtan kan vara så effektiv att du förlorar förmågan att tänka, känna eller fokusera på något annat.
Om din hjärna inte tror att ’upplevd smärta’ är det bästa för din överlevnad, så blockeras de känslorna. Till exempel: en sårad soldat som gömmer sig från fienden upplever just där inte smärta, inte ens med mycket svåra skador (8). Och på ett annat ställe (2) skriver professor Lorimer Moseley detta: hur mycket smärta du upplever är inte nödvändigtvis relaterat till mängden vävnadsskador du har.
Neuroscientists V. S Ramachandran skriver i sin bok (3) Phantoms in the Brain att: smärta är en “opinion” på organismens hälsotillstånd snarare än ett enkelt reflekterande svar på en skada. Det finns inget direkt linje mellan nociception till smärtcentrat i hjärnan. Aktivering av dessa specifika neuroner skickar en prioriterade larmsignal till ryggmärgen, vilket överförs till hjärnan. Aktivitet av denna typ av dessa nerver heter “nociceptorer”, som ordagrant betyder “farosignal”. Vi har alla “nociception” som händer hela tiden i vår kropp, men bara ibland resulterar det i smärta.
“The relationship between pain and the state of the tissues becomes weaker as pain persists” Lorimer Moseley, Professor of Clinical Neurosciences and Chair in Physiotherapy, School of Health Sciences, University of South Australia
Professor Lorimer Moseley noterar i en utmärkt review (4) att: Förhållandet mellan smärta och tillståndet i vävnaden är svagare ju längre smärtan kvarstår, och smärtforskare Ronald Melzack skriver i ett review (5) att: det inte finns en lika (isomorphic) relation mellan smärta och nociception, eller mellan smärta och vävnadsskada. Han fortsätter i en annan review (6): “the neuromatrix theory” guidar oss bort från “Cartesian” idén om att smärta är en känsla som
orsakas av en skada, inflammation eller annan vävnadspatologi, mot att se smärta som en mångdimensionell upplevelse som producerades av många influenser.
I en annan review noterar (7) professor Lorimer Moseley något mycket likt: förklaringar av kronisk smärta är ofta baserad på en strukturell patologi modell. Denna modell säger att kronisk ospecifik smärta kan orsakas av antingen oläkta vävnadsskador eller en psykisk störning. En sådan modell förutsätter att nervsystemet består av ett robust “modality-specific pathways” och att där finns ett stabilt och rättvist förhållande mellan skada och smärta. Men det finns en stor mängd bevis för motsatsen och på att “nociception” varken är tillräckligt, eller nödvändigt för att framkalla smärta (9).
“Pain is an unpleasant conscious experience that emerges from the brain when the sum of all the available information suggests that you need to protect a particular part of your body” Lorimer Moseley, Professor of Clinical Neurosciences and Chair in Physiotherapy, School of Health Sciences, University of South Australia
Smärta är mindre smärtsamt när vi är övertygade om att vi är säkra. Detta visades ganska tidigt i smärtforskning genom en review (8) kring sårade soldaterna i andra världskriget. Den visade att de upplevde förvånansvärt lite smärta när man övervägde hur allvarliga skador de hade, förmodligen för att de var så glada att vara borta från slagfältet.
Följande är ett exempel på att “nociception” inte är nödvändigt för smärta: en forskargrupp gjorde försök (9) på frivilliga och fick dem att delta i ett “pain-head-stimulation”-försök. Det var en förutsägbar effekt att huvudet simulerar folks smärta. Medverkande i försöket sa efter ett tag att deras huvud började göra ont. Ju högre inställning simulatorn hade, ju mer smärta kände människorna.
Men simulatorn gjorde ingenting, det var en komplett bluff. Det är bara det att deltagarna i studien hade mycket trovärdiga bevis från forskarna, för att det skulle göra ont och det är nyckeln – smärta beror på belägg för ett hot mot kroppens vävnader.
“We can’t have pain pathways, we can’t have pain receptors. Pain doesn’t exist until it emerges into consciousness” Lorimer Moseley, Professor of Clinical Neurosciences and Chair in Physiotherapy, School of Health Sciences, University of South Australia
References:
1. Lancet. 1999 May 8;353(9164):1607-9. Pain: an overview. Loeser JD, Melzack R.
2. Butler D.S Moseley, G. Lorimer. Explain Pain. October 1, 2003.
3. Ramachandran, V. S. Blakeslee S. Phantoms in the Brain: Probing the Mysteries of the Human Mind. August 18, 1999
4. Moseley, G. Lorimer. Reconceptualising pain according to modern pain science. Physical Therapy Reviews 2007; 12: 169–178.
5. G Lorimer Moseley. Teaching people about pain: why do we keep beating around the bush? Pain Manage. (2012) 2(1), 1–3.
6. Melzack R., Katz J. (2013), Pain. WIREs Cogn Sci, 4: 1–15.
7. Moseley GL. Pain, brain imaging and physiotherapy–opportunity is knocking. Man Ther. 2008 Dec;13(6):475-7. doi: 10.1016/j.math.2008.10.001.
8. BEECHER HK. Relationship of significance of wound to pain experienced. J Am Med Assoc. 1956 Aug 25;161(17):1609-13.
9. Bayer TL, Coverdale JH, Chiang E, Bangs M. The role of prior pain experience and expectancy in psychologically and physically induced pain. Pain. 1998 Feb;74(2-3):327-31.
